上半年国内生产总值同比增长5.3% 主要指标好于预期
中央城市工作会议在北京举行 习近平发表重要讲话
整治形式主义为基层减负,中央层面通报3起典型问题
  • 15
  • 14
  • 13
  • 12
  • 11
  • 10
  • 9
  • 8
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
 ·[视频]廉洁文化中国行 | 遵义:雄关漫道展新颜.. ·[视频]衣柜里的秘密 ·[视频]深度关注丨春天里的科技盛宴 ·[视频]正风反腐在身边·记者百县行丨 烦心事变舒心事.. ·[视频]深度关注丨同心逐梦 ·[视频]天宫TV | 巳巳如意,开工大吉! ·[视频]乐至记忆|老照片里的旧时光 ·[视频]镜头对准!看《真心英雄》背后的国安故事 ·[视频]深度关注 | 黑土地上看振兴 ·[视频]2024我的“关键词”丨用党的创新理论凝心铸魂 ·[视频]我心中的中华文明丨我骄傲,我是中国人 ·[视频]穿越封锁线(上) ·[视频]国安微短剧《皓月》第三集 ·[视频]江河见证丨奏响保护与发展和谐乐章 ·[视频]九霄逐梦,看今朝!神舟十九号航天员乘组地面训.. ·[视频]汪公馆里的“伪装者”(上) ·[视频]一线见闻丨区域协作谱新篇 ·[视频]中国科学院与“两弹一星”纪念馆重新开放 传承.. ·[视频]奋进强国路 阔步新征程·江河见证丨守护好“中.. ·[视频]潜伏敌营的“佩剑将军”(上) ·[视频]廉洁文化中国行 | 遵义:雄关漫道展新颜.. ·[视频]衣柜里的秘密 ·[视频]深度关注丨春天里的科技盛宴 ·[视频]正风反腐在身边·记者百县行丨 烦心事变舒心事.. ·[视频]深度关注丨同心逐梦 ·[视频]天宫TV | 巳巳如意,开工大吉! ·[视频]乐至记忆|老照片里的旧时光 ·[视频]镜头对准!看《真心英雄》背后的国安故事 ·[视频]深度关注 | 黑土地上看振兴 ·[视频]2024我的“关键词”丨用党的创新理论凝心铸魂 ·[视频]我心中的中华文明丨我骄傲,我是中国人 ·[视频]穿越封锁线(上) ·[视频]国安微短剧《皓月》第三集 ·[视频]江河见证丨奏响保护与发展和谐乐章 ·[视频]九霄逐梦,看今朝!神舟十九号航天员乘组地面训.. ·[视频]汪公馆里的“伪装者”(上) ·[视频]一线见闻丨区域协作谱新篇 ·[视频]中国科学院与“两弹一星”纪念馆重新开放 传承.. ·[视频]奋进强国路 阔步新征程·江河见证丨守护好“中.. ·[视频]潜伏敌营的“佩剑将军”(上)

非医保用药保险公司不赔?法院这样判!

发布时间:2025-06-17  来源:中国法制新闻网  字体大小[ ]

  外卖小哥刘某驾驶电动自行车送餐途中,与驾驶电动自行车的吕某发生碰撞,致吕某受伤,电动自行车受损。交警部门认定,刘某负事故的全部责任,吕某无责任。

  刘某是甲公司的员工,甲公司曾为其在保险公司投保雇主责任险附加第三者责任险。保单特别约定载明,在保障期间,骑手遭受意外伤害保险事故,保险承担相关医疗费用,但事故发生地的社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和自费药品费用以及医保统筹基金、附加支付,均为保险责任除外。

  事故发生后,吕某就相关损失向法院提起诉讼,法院判决用人单位甲公司赔偿损失合计20万余元。甲公司履行相应赔付义务后,向保险公司理赔未果,诉至法院,要求保险公司承担相应的保险责任。

  审理中,保险公司辩称,对事故经过与责任认定均无异议,认可骑手刘某事发时是在执行配送工作任务,同意按照保险合同的约定承担保险责任,但甲公司赔付的吕某医疗费中,应当扣除非医保用药费用。

  甲公司则表示,保险公司应当对甲公司按照交通事故法定赔偿项目所承担的赔偿责任予以理赔。保险公司未能指明医药费单据中的非医保用药部分金额,也未能就医保范围内的可替代用药加以举证,不同意扣除非医保部分。

  法院经审理认为,案涉保险合同是原、被告真实意思表示,依法具有法律拘束力,双方应予恪守。外卖小哥刘某是在执行甲公司配送工作任务中发生交通事故造成三者损害,故本案属于保单附加个人第三者责任的保障范围。甲公司承担赔偿责任后,有权根据保险合同请求保险公司承担相应的保险责任。

  针对医药费,保险公司辩称应当扣除非医保费用,但未能明确非医保部分的具体金额,亦未能就相关费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准的情况加以举证,对此法院不予采信。

  综上,法院判决,保险公司向甲公司支付保险金20余万元。

  在雇主责任保险合同纠纷审理过程中,保险人常会提出保单及保险条款中约定了“非医保不赔”条款,并以此抗辩,拒绝赔偿超过医保用药部分费用。“非医保用药”部分具体是否属于保险赔偿责任,保险人和投保人又如何减少此类纠纷呢?主要从以下三个方面考虑:

  一、“非医保不赔”条款是免责条款吗?

  “非医保不赔”条款是保险合同中常见的责任限制条款。保险人基于风险控制与成本管理的考量,制定此类条款以限定自身的保障责任范围。此类条款的核心内容在于保险人仅对医保目录范围内的医疗费用承担赔付责任,超出部分则由被保险人自行承担。此类条款将医保目录外的医疗风险排除于保险责任之外,在一定程度上免除了保险人对于医保目录外发生的医疗费用的理赔责任,属于免责性质的条款。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,保险人对免除自身责任的条款,在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。据此,“非医保不赔”条款须经保险人履行提示说明义务方能产生法律效力。

  二、“非医保不赔”条款该如何审查?

  《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定为司法审查“非医保不赔”条款提供了依据。

  一是审查医疗费用是否超出医保同类标准。司法解释并未将赔付范围限定于医保目录之内,而是要求保险人按“同类医疗费用标准”赔付。即使医疗费用超出医保范围,只要未超过医保同类费用标准,保险人仍需履行赔付义务。这一规则有效保障了被保险人的基本医疗需求,同时有助于控制因不合理或过度医疗等导致的风险承担。

  二是审查保险人是否就被保险人支出的费用超出医保同类标准加以举证。保险人须举证证明医保目录内存在同类药品或诊疗项目且具有可替代性,即在治疗疗效、安全性等方面无明显差异,还须提供医保内相关价格或费用标准,以证明实际支出的超过医保标准部分缺乏合理性。若保险人未能提供医保目录内替代方式或举证费用差异,则仍需赔付实际发生的医疗费用。

  三、如何减少“非医保不赔”条款的争议?

  “同类医疗费用标准”有效地平衡了被保险人对于保险合同的合理期待与商业保险公司的责任承担。为减少“非医保不赔”条款的争议,保险人应加大对此类免责条款的提示说明力度,提供医保目录内替代方式及费用对比,避免笼统拒赔引发争议。

  投保人应在投保前阅读条款,重点关注医疗费用相关的责任条款及非医保用药的赔付限制。被保险人应注重留存医生处方、药品说明书、费用清单、支付凭证等医疗相关证据,为后续理赔提供依据。

  《中华人民共和国保险法》

  第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

  对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

  《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》

  第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。

  《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》

  第九十条 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。

  在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

  (作者:李胜男 作者单位:临江林区基层法院)

中国法制新闻网责任编辑亓淦玉

【免责声明】:以上图、文、音/视频文章内容转载于网络(本网原创文章除外),其版权均属于原作者或归属权利人。我们尊重原创,也注重分享。转发推广仅供学习参考之用,禁止用于商业用途,并不代表本网赞同其观点。仅供交流学习了解法律、法规、政策,如无意侵犯到贵公司或个人的知识产权,部分文章转发推送时未能及时与原作者取得联系,若来源标注错误或无意侵犯到您的权益烦请告知本网制作采编部QQ号: 3555333776,微信号:GAN160003,请联系我们将立即删除或更正。电话:010-89525216。本网投稿邮箱:3555333776@QQ.COM。通讯地址:北京市朝阳区朝外雅宝路12号(华声国际大厦)1层 1 2 1号。本网原创文章欢迎转载,为尊重和维护原创权利,请转载时务必注明原创作者、来源:XXXXX网站。

全球视频图文新闻

上半年国内生产总值同比增长5.3% 主要指标好于预期
国民经济“年中答卷”含金量足
三堂会审丨违规经商办企业还是贪污
违规经商办企业还是贪污
巴中市恩阳区人民医院“健康同行 守护成长”宣教活动走进区四小
健康同行 守护成长
算酒驾吗?3名男子酒后推车500米回家
3名男子酒后推车回家算酒驾吗
深度关注丨守好良田护粮仓
守好良田护粮仓
高质量发展践悟 | 推动廉洁文化融入各行各业
推动廉洁文化融入各行各业
对违规干预插手市场经济活动“零容忍”
对违规干预插手市场“零容忍”
王毅会见安哥拉外长安东尼奥
王毅会见安哥拉外长安东尼奥
全面提速!全国将普及“无痛”分娩服务
“无痛”分娩服务,将全国普及
镜头丨芒种至 盛夏始
芒种至 盛夏始
深度关注丨斩断利用影响力谋取私利链条
斩断利用影响力谋取私利链条
三堂会审丨在职谋利离职后收受财物如何定性
在职谋利离职后收受财物如何定性
深度关注丨“品重柱石”历久弥新
一个人与一座城的故事
监督护航三省市毗邻地区医保联动试点
山水相依 医保互通
王毅会见美国新任驻华大使庞德伟
王毅会见庞德伟
深度关注 | 梦想的远征
梦想的远征
廉洁文化中国行 | 遵义:雄关漫道展新颜
雄关漫道展新颜
6月起,这些新规将影响你我生活!
6月起,这些新规实施
法治副校长进校园 守护美好“未”来
法治副校长进校园 守护美好“未”来..
坐飞机、拍X光辐射大吗?会影响健康吗? |
坐飞机、拍X光辐射影响健康吗
褪黑素类保健食品测定有了新依据!
褪黑素类保健食品测定新依据
最高法发布民法典颁布五周年典型案例
民法典颁布五周年典型案例
踔厉奋发新征程丨数字赋能乡村振兴
数字赋能乡村振兴
探访第二艘国产大型邮轮“爱达·花城号”
第二艘国产大型邮轮
中央纪委国家监委网站:对违规吃喝露头就打
对违规吃喝露头就打
网警重拳打击侵公犯罪|谁在偷窥你的信息?
谁在偷窥你的信息?
谣言背后的“罪与罚”:这些红线绝不能碰
谣言背后的“罪与罚”
2025年国际生物多样性日宣传活动在黑龙江省伊春市举行
国际生物多样性日宣传活动
一线见闻 | 厚植企业发展沃土
厚植企业发展沃土
民营经济促进法5月20日起正式施行
民营经济促进法正式施行
上半年国内生产总值同比增长5.3% 主要指标好于预期
国民经济“年中答卷”含金量足
三堂会审丨违规经商办企业还是贪污
违规经商办企业还是贪污
巴中市恩阳区人民医院“健康同行 守护成长”宣教活动走进区四小
健康同行 守护成长
算酒驾吗?3名男子酒后推车500米回家
3名男子酒后推车回家算酒驾吗
深度关注丨守好良田护粮仓
守好良田护粮仓
高质量发展践悟 | 推动廉洁文化融入各行各业
推动廉洁文化融入各行各业
对违规干预插手市场经济活动“零容忍”
对违规干预插手市场“零容忍”
王毅会见安哥拉外长安东尼奥
王毅会见安哥拉外长安东尼奥
全面提速!全国将普及“无痛”分娩服务
“无痛”分娩服务,将全国普及
镜头丨芒种至 盛夏始
芒种至 盛夏始
深度关注丨斩断利用影响力谋取私利链条
斩断利用影响力谋取私利链条
三堂会审丨在职谋利离职后收受财物如何定性
在职谋利离职后收受财物如何定性
深度关注丨“品重柱石”历久弥新
一个人与一座城的故事
监督护航三省市毗邻地区医保联动试点
山水相依 医保互通
王毅会见美国新任驻华大使庞德伟
王毅会见庞德伟
深度关注 | 梦想的远征
梦想的远征
廉洁文化中国行 | 遵义:雄关漫道展新颜
雄关漫道展新颜
6月起,这些新规将影响你我生活!
6月起,这些新规实施
法治副校长进校园 守护美好“未”来
法治副校长进校园 守护美好“未”来..
坐飞机、拍X光辐射大吗?会影响健康吗? |
坐飞机、拍X光辐射影响健康吗
褪黑素类保健食品测定有了新依据!
褪黑素类保健食品测定新依据
最高法发布民法典颁布五周年典型案例
民法典颁布五周年典型案例
踔厉奋发新征程丨数字赋能乡村振兴
数字赋能乡村振兴
探访第二艘国产大型邮轮“爱达·花城号”
第二艘国产大型邮轮
中央纪委国家监委网站:对违规吃喝露头就打
对违规吃喝露头就打
网警重拳打击侵公犯罪|谁在偷窥你的信息?
谁在偷窥你的信息?
谣言背后的“罪与罚”:这些红线绝不能碰
谣言背后的“罪与罚”
2025年国际生物多样性日宣传活动在黑龙江省伊春市举行
国际生物多样性日宣传活动
一线见闻 | 厚植企业发展沃土
厚植企业发展沃土
民营经济促进法5月20日起正式施行
民营经济促进法正式施行
点击查看更多评论>>发表感言:
验证码,看不清楚请点击更换。
公众/公民/网民发表评论感言须知:
公众/公民/网民发表评论感言仅供网友表达个人看法,并不表明中国公共传媒、中国公众传媒、中国全民传媒China publics media/中国公众新闻China publics news/中国法制新闻Chinese legal system news等传媒网站同意其观点或证实其描述。 注意文明用语并遵守全球各国相关法律法规。
一、遵守各国有关法律、法规,同时遵守《互联网新闻信息服务管理规定》。
二、尊重网上道德,承担一切因您的行为而直接或间接引起的法律责任。
三、中国公共传媒、中国公众传媒、中国全民传媒China publics media/中国公众新闻China publics news/中国法制新闻Chinese legal system news等传媒网站拥有管理笔名和留言的一切权利。
四、您在中国公共传媒、中国公众传媒、中国全民传媒China publics media/中国公众新闻China publics news/中国法制新闻Chinese legal system news等传媒网站留言板发表的言论,中国公共传媒、中国公众传媒、中国全民传媒China publics media/中国公众新闻China publics news/中国法制新闻Chinese legal system news等传媒网站有权在网站内转载或引用。
五、中国公共传媒、中国公众传媒、中国全民传媒China publics media/中国公众新闻China publics news/中国法制新闻Chinese legal system news等传媒网站信息留言板管理人员有权保留或删除其管辖留言中的任意内容。
六、本传媒结合现代网络科技影视文化传媒的新媒体有生力,借助全球互联网主阵地,为社会/公众/民众/公民人才铺垫一个话语权平台,促进国际之间公众/民众/公民对法律、政策、影视文化传媒交流。合法有效地为公众服务!人人都作守法公民。
七、参与本网发表评论感言即表明您已经阅读并接受上述条款,如您对管理有意见请向制作采编部联系,电话:010-89525216。本传媒系列网站中国公众传媒所有辅助网站属多元发布,敬请多提宝贵意见!真诚感谢您对本传媒网的支持帮助与合作交流。众全影视文化传媒(北京)有限公司独家主办 :
★★★★★中国/公众/公共/全民/法治/法制/新闻网 经工信部备案:京ICP备11011765号1至52,京公网安备:11011202001678号。
制作采编部/影视采编部/发布广告部/会议服务部/代理部敬上。